También conocida como:

Segawa, Enfermedad de
Distonía Hereditaria Progresiva con marcada fluctuación diurna

Descripción:

La distonía que responde a la levodopa, es una forma de distonía idiopática, que suele aparecer en la edad infantil, aunque puede presentarse a cualquier edad, generalmente en las piernas y se extiende progresivamente a otros territorios del organismo. Puede tener fluctuaciones en el sentido de que algunos de los niños se encuentran mejor recién levantados por las mañanas, que a lo largo del día. Lo que caracteriza a la enfermedad es una magnifica respuesta a un fármaco que se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson: la levodopa.

La "distonía" es un síndrome clínico caracterizado por la existencia de contracciones musculares involuntarias, prolongadas y en algunos casos dolorosas, que provocan movimientos espasmódicos repetitivos de torsión o posturas anormales.

Los movimientos distónicos pueden presentarse en cualquier músculo estriado del organismo y pueden ser rápidos o lentos, pero siempre son repetitivos y torsionantes.

En la actualidad aún se desconoce la causa exacta de la distonía, aunque existen evidencias que sugieren que el mecanismo de producción radica en un trastorno funcional de los ganglios basales del cerebro. Los ganglios basales son núcleos o acúmulos de cuerpos neuronales situados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, estructuras anatómicas que están íntimamente relacionadas con los mecanismos que el sistema nervioso utiliza para el control del movimiento. La anomalía funcional, condicionada genéticamente sea o no identificable, podría tener una expresión fenotípica (aspecto físico que aparece como consecuencia de la expresión de un gen) muy variable, lo cual explicaría la complejidad de la clasificación de las distonías.

La distonía puede ser: focal, esto quiere decir que existe lesión en un área muy restringida del cerebro y afecta a una región localizada del cuerpo, como los músculos perioculares en el blefarospasmo (espasmo que afecta a los párpados) y los del cuello en la tortícolis espasmódica, o por el contrario generalizada: afectando una región más amplia del cerebro, lo que se manifiesta en la afectación conjunta de músculos de las extremidades y del tronco.

La mayoría de los síndromes distónicos, el 80%, corresponden a distonías de causa desconocida o idiopáticas y de estas el 25% son formas generalizadas. Aunque en una cuarta parte de los enfermos con distonía, ésta es secundaria a otras enfermedades del sistema nervioso, tales como: traumatismos craneales, encefalopatía anóxica perinatal, fármacos, enfermedades metabólicas, etc.)

Tradicionalmente se ha considerado a la distonía como una enfermedad rara, sin embargo, los hallazgos de estudios epidemiológicos recientes están modificando este concepto. Se calcula que la enfermedad afecta a 3-4 personas por cada 10.000 habitantes; en algunos grupos étnicos, como los judíos ashkenazis, la prevalencia es incluso cinco veces mayor. En nuestro país se estima que puedan existir entre 15.000 y 20.000 pacientes con distonía.

La distonía fue descrita por primera vez como enfermedad orgánica, en 1911 por Oppenhein, es un grupo de enfermedades de diagnóstico muy difícil, en las que con frecuencia se comenten errores diagnósticos, ya que no se dispone de "test" o "pruebas diagnósticas” que confirmen la presencia de distonía: no se asocian a anomalías anatomopatológicas identificables, ni siempre son obvios y claros los trastornos genéticos subyacentes.

Suelen pasar entre 5 y 8 años desde el momento en el que el paciente nota los primeros síntomas de su enfermedad, hasta que se llega al diagnóstico correcto. Una vez realizado el diagnóstico, resulta difícil establecer un pronóstico; se trata de enfermedades que pueden llegar a ser muy incapacitantes y que no tienen cura.

Clínicamente pueden presentarse de diferentes formas, como atetosis (trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos de torsión lentos e involuntarios de las extremidades), temblor, tics o sacudidas mioclónicas (espasmo muscular rítmico e involuntario) entre otras, lo que puede llevar a pensar que se trata de enfermedades diferentes.

La distonía puede entenderse de diferentes formas: como signos o síntomas que aparecen asociados a una determinada enfermedad, o como un síndrome (patrón de múltiples anomalías que afectan a múltiples áreas del desarrollo y que tienen etiopatogenias, causas y mecanismos de producción de la enfermedad) en el que el fenómeno distónico se produce por distintas situaciones que afectan al sistema nervioso, y, por último, como enfermedad autónoma o entidad nosológica propia, como la distonía de torsión o muscular deformante o la distonía sensible a la L-Dopa entre otras.

Las distonías se clasifican atendiendo a diversos criterios:

a.- Por la localización corporal o áreas afectadas.: clasificación propuesta por el Comité de la Fundación para la Investigación Médica de la Distonía en 1984

1.- Focal: cuando sólo está afectado un grupo muscular como sucede en blefaroespasmo, tortícolis espasmódico, distonía oromandibular, distonía laríngea distonías ocupacionales: calambre del escribano, del golfista, del pianista, etc.

2.- Segmentaria: cuando afecta a dos estructuras focales vecinas, como en el Sindrome de Meige o de Brueghel con afectación respectivamente de las musculaturas periorbitarias y oromandibular, la distonía braquiocervical, la distonía axial que afecta a la musculatura del cuello y tronco y la distonía crural axial que afecta a la musculatura de ambas piernas o de una pierna y tronco.

3.- Multifocal: cuando afecta a dos o más partes del cuerpo no inmediatamente localizadas, como los ojos y los miembros superiores o la laringe y los miembros inferiores.

4.- Hemidistonía o Hemigeneralizada: cuando afecta la mitad del cuerpo, como el brazo y la pierna del mismo lado.

5.- Generalizada: cuando afecta a uno o ambos miembros inferiores y el tronco más otro segmento corporal.

b.- Por su curso clínico: la distonía puede ocurrir, inicialmente, como una distonía de acción (distonía que se produce de forma intermitente con ocasión de algún movimiento) para después de algún tiempo pasar a movimientos distónicos hasta llegar a adoptar posturas fijas. Se agrava en situaciones de nerviosismo, ansiedad y estrés. Mejora con trucos sensitivos, como tocarse la barbilla, etc. Desaparece en el sueño profundo. Puede remitir o desaparecer espontáneamente en algunos pacientes. Se distinguen 4 tipos:

1.- Estática: que tras la aparición en un área corporal no se propaga a otras localizaciones. Habitualmente son formas focales de comienzo en edad adulta.

2- Progresiva: que tras su aparición focal va afectando a otras áreas hasta poder llegar a generalizarse. Como en la distonía idiopática de comienzo infantil.

3.- Fluctuante: en el que existen marcadas variaciones diurnas con agravación con el transcurso de las horas, como en la distonía sensible a la L-Dopa o enfermedad de Segawa.

4.- Paroxística: con aparición brusca de la distonía o movimientos distónicos de una duración variable de minutos a horas.

c.- Por su etiología: un correcto y amplio interrogatorio sobre historia familiar, embarazo, parto y desarrollo psicomotor (adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), así como antecedentes de ingesta de fármacos, exposición a tóxicos, traumatismos y otros acontecimientos que junto a una exploración para detectar otros signos no distónicos y la realización de pruebas analíticas y de neuroimagen, nos permitirán su clasificación en dos grandes grupos:

1.-Distonías sintomáticas o secundarias, son aquellas en las que el fenómeno distónico puede asociarse a otras series de síntomas clínicos que tienen mayor o menor importancia y que se subdividen en

- Asociadas a enfermedades del sistema nervioso por causas exógenas o ambientales; en este grupo se incluyen las distonías por parálisis cerebral infantil, por ingesta de fármacos, como neurolépticos (distonías tardías), por lesiones de los ganglios basales por trastornos vasculares, por traumatismos, tumores o intoxicaciones a monóxido de carbono, por encefalitis, cuadros post-infecciosos y SIDA.

- Asociadas a enfermedades degenerativas, entre las que podemos distinguir aquellas en las que se conoce el defecto bioquímico subyacente, como la enfermedad de Wilson, aquellas en las que se dispone de un marcador, como en la enfermedad de Leigh o de Fahr y por último las enfermedades en las que no se conoce el defecto bioquímico, ni se dispone de marcador, tal es el caso de la enfermedad de la enfermedad de Parkinson, la distonía Parkinsonismo ligado al cromosoma X o enfermedad de Lubag y la parálisis supranuclear progresiva.

- Distonías psicógenas, que suponen hasta un 5% de las distonías.

Entre las distonías secundarias con base hereditaria conviene citar las que ocurren en enfermedades mitocondriales, enfermedades éstas de herencia materna, caracterizadas clínicamente por un trastorno de producción de energía en el cerebro y otros órganos.

2- Las distonias primarias o idiopáticas, son aquellas en las que el fenómeno distónico es el aspecto clínico más importante que aparece en la enfermedad aún cuando pueden presentarse otros, generalmente con menor relevancia, por ejemplo el temblor; se clasifican en:

- Hereditarias: en las cuales se identifican varios casos en una misma familia. Como ejemplo citaremos la distonía de torsión clásica, de herencia autosómica dominante, cuyo trastorno genético se ha localizado en el cromosoma 9 y la distonía sensible a la L-Dopa, cuyo trastorno genético se encuentra en el cromosoma 14, la distonía asociada a parkinsonismo de las Islas Filipinas ligada al cromosoma X, o enfermedad de Labar, las distonías paroxísticas y las distonías mioclónicas.

- Esporádicas: en las que no se encuentra otro familiar afecto, aunque son aparentemente más frecuentes quizás debido a la ausencia de identificación de formas frustradas entre sus familiares.

d.- Por su edad de comienzo: la edad de comienzo nos permite clasificarlas en:

1.- Infantil, de inicio hasta los 12 años de edad.

2.- Juvenil, entre los 13 y los 20 años. A este grupo pertenecen mayoritariamente las distonías secundarias en especial, la parálisis cerebral infantil y enfermedades degenerativas metabólicas. La distonía de torsión clásica de comienzo infantil es de carácter progresivo y se termina generalizando en un porcentaje elevado de casos.

3.- De inicio en adultos, a partir de los 20 años de edad. Estas distonías suelen ser de localización focal y de curso clínico estático, esto es que no tienen tendencia a propagarse.

La distonía que responde a la levodopa fue descrita por primera vez en 1947 por Beck y por Corner en 1952, fue Segowa quien a primeros de los años 70, describió una “enfermedad hereditaria de los ganglios basales con marcada fluctuación diurna” y que respondían al tratamiento con levodopa, por lo que esta enfermedad también lleva su nombre.

Aparece entre el 5 al 10% de los casos de distonía que comienzan en la infancia y en Japón es la forma más frecuente de distonía idiopática.

El gen responsable de la producción de la enfermedad codifica la producción de una proteína, la hidrolasa del GMP cíclico, que a su vez produce una sustancia necesaria para la síntesis de DOPA. Como consecuencia de este déficit de proteína se produce una disminución de DOPA y de productos derivados de la DOPA en el cerebro; lo que explica que estos pacientes respondan muy bien al tratamiento con L-Dopa.

Se distinguen dos formas clínicas: la clásica, de comienzo en la infancia y la forma parkinsoniana de comienzo en la edad adulta.

a.- Presentación en la infancia: es la forma típica de la enfermedad, anteriormente descrita. Comienza con distonía en los miembros inferiores, que produce trastornos en la marcha, asociando posteriormente un cuadro de parkinsonismo, que se manifiesta como lentitud en los movimientos, alteraciones en el equilibrio y perdida del balanceo de las extremidades; es excepcional que aparezca el temblor de reposo, sólo en los casos muy severos y de larga evolución.

Pueden debutar con retraso del desarrollo motor, que puede incluso puede preceder a los movimientos distónicos. Excepcionalmente la distonía puede comenzar afectando a los miembros superiores o la musculatura cervical.

Esta forma es cuatro veces más frecuente en las mujeres, en las cuales tiene tendencia a ser más grave. El grado de incapacidad se relaciona directamente con la edad, siendo la enfermedad más severa en los casos de presentación más temprana; la velocidad de la progresión es imprevisible.

Existen algunos casos en los cuales la distonía sólo aparece durante el ejercicio y desaparece con el descanso, sin necesidad de dormir. La sintomatología suele sufrir fluctuaciones, empeorando según avanza el día o con el ejercicio.

Los pacientes suelen tener signos de piramidalismo (hiperreflexia, respuestas plantares extensoras y clonus) y aproximadamente el 50% tienen afectación axial de la musculatura de la columna (lordosis lumbar, escoliosis) antes de iniciar el tratamiento.

b.- Presentación en la edad adulta: forma clínica poco frecuente. Los pacientes, por lo general han tenido alguna sintomatología, aunque leve, desde la infancia. Se caracteriza por la ausencia de progresión de la enfermedad, al contrario que en las formas infantiles; sin embargo, según van creciendo, los pacientes tienen más sintomatología a partir de la edad adulta temprana; existen casos descritos de varias familias en las que algunos miembros comienzan en la edad adulta tardía con manifestaciones clínicas similares al parkinsonismo juvenil, incluidas las crisis oculogiras.

Algunos autores sugieren que las dos formas, distonía y parkinsonismo, no son más que una diferente expresión clínica del mismo trastorno, en etapas evolutivas diferentes.

El diagnóstico bioquímico se efectúa mediante una sobrecarga de fenil alanina y también se puede efectuar a nivel molecular, mediante la detección de mutaciones en el gen de la hidrolasa del GMP cíclico. Existen alteraciones bioquímicas del sistema dopaminérgico características en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes y también de los portadores: disminución de los niveles de ácido homovalínico, de biopterina y también del cofactor tetrahidro­biopterina. Los estudios de tomografía de emisión de positrones con fluoro dopa, al contrario que en los pacientes con parkinson juvenil, son normales, lo que resulta de utilidad para el diagnóstico diferencial de estas dos enfermedades.

Varios tratamientos con anticolinérgicos, carbamazepina y bromocriptina han demostrado su eficacia para esta enfermedad. Sin embargo, el tratamiento de elección para esta forma de distonía es la levodopa a dosis bajas.

La distonía que responde a la levodopa, debe sospecharse en aquellos niños que presentan retraso motor o cuadros clínicos sugestivos de parálisis cerebral, pero que no presentan factores de riesgo de ésta parálisis y en las distonías infantiles progresivas, ya que responden bien al tratamiento de prueba con levodopa.

Se hereda como un rasgo genético autosómico dominante, con baja penetrancia y con una mayor expresión en la mujer que en el hombre, habiéndose identificado el gen asociado a la enfermedad, que se localiza en el brazo largo del cromosoma 14.

Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Febrero-2004
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